Заявка на лечение

Подробно заполненная форма заявки позволит специалистам в России, Европе или Израиле подготовить для Вас предварительный план лечения. В зависимости от загруженности врача это может занять от 1 до 5 рабочих дней. По телефону +7 (925) 385-71-67 наши консультанты готовы ответить на все ваши вопросы.

лечение в Москве лечение за рубежом

ФИО пациента(*):

Возраст пациента:

Страна и город проживания(*):

Код страны (код города) + номер телефона (*):

E-mail (*):

Описание стоматологической проблемы:

Предпочтения по стране лечения:

Цели запроса:

На какую сумму рассчитываете?:

Вы ищете лечение:

Ваши вопросы:

Вложить панорамный снимок (файлы jpg, gif, tiff не более 2 Мб):

Звездочкой (*) отмечены поля, обязательные для заполнения.

При возникновении сложностей с данной формой можете позвонить по телефону в Москве: 8 (925) 551 43 10